แบบฟอร์มแบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยผู้สูงอายุ แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยผู้สูงอายุ แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยผู้สูงอายุΔ เฉพาะกรณีผู้สูงอายุมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมายื่นคำขอลงทะเบียนแทนผู้ยื่นคำขอ ฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจมีความเกี่ยวข้องเป็น บิดา-มารดา บุตร สามี-ภรรยา พี่น้องกับผู้สูงอายุที่ขอลงทะเบียน ชื่อ - สกุล (ผู้รับมอบอำนาจ)เลขประจำตัวประชาชนที่อยู่โทรศัทพ์ข้อมูลผู้สูงอายุเขียนที่วันที่ด้วยข้าพเจ้า- Select -นายนางนางสาวอื่นๆ (ระบุ)ระบุคำนำหน้าชื่อชื่อนามสกุลเกิดวันที่อายุอำเภอมีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่หมู่ที่ชุมชนตำบลอำเภอจังหวัดรหัสไปรษณีย์เบอร์โทรศัพท์ข้อมูลผู้สูงอายุ เขียนที่วันที่/เดือน/พ.ศ.ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาวนามสกุลเกิดวันที่/เดือน/พ.ศ.อายุสัญชาติมีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านบ้านเลขที่ชุมชนหมู่ที่ตำบลอำเภอจังหวัดรหัสไปรษณีย์เบอร์โทรศัพท์หมายเลขประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอสถานภาพ โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่นๆอาชีพรายได้ต่อเดือนข้อมูลทั่วไป สถานภาพรับสวัสดิการภาครัฐ ยังไม่เคยได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์ ได้รับเงินเบี้ยความพิการ ย้ายภูมิลำเนาใหม่มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)Checkbox Field โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีมีสิทธิ โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิพร้อมแนบเอกสาร ดังนี้ บัตรประจำตัวประชาชน หรือ บัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย ทะเบียนบ้าน สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินผ่านธนาคาร) หนังสือมอบอำนาจพร้อมบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ บัญชีเงินฝากธนาคารชื่อธนาคารสาขาเลขที่บัญชีชื่อบัญชีCheckbox Field "ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่ได้เป็นผู้รับบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ บำเหน็จรายเดือน หรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ" "ข้าพเจ้ายินยอมให้นำส่งข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น และยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ"MultiselectOption 1Option 2Submit Form Share FacebookTwitterGoogle+ReddItWhatsAppPinterestEmail
