logo
แบบฟอร์มคำร้องทั่วไป
ศูนย์บริการประชาชน เทศบาลเมืองเขลางค์นคร
 
  เขียนที่ : 6 หมู่ 14 (บ้านหนองเจริญ) ต.ชมพู
วันที่เขียน : 28 ก.ค. 2559
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์   ( ไฟล์ประกอบ : ./uploads/1476897233.jpg )
เรียน นายกเทศบาลเมืองเขลางค์นคร
    ด้วยข้าพเจ้า.......... อายุ........ปี อยู่บ้านเลขที่........ หมู่ที่........ชุมชน................................
ถนน................................ ตรอก/ซอย................................ ตำบล................................ อำเภอ................................ จังหวัด................................
หมายเลขโทรศัพท์................................ มีความประสงค์ให้ดำเนินการเรื่องต่อไปนี้
 
ซ่อมแซมบ่อพัก/ฝาท่อระบายน้ำชำรุด/สูญหาย ร้องเรียน/ตรวจสอบเกี่ยวกับอาคาร
ซ่อมแซมไฟฟ้า/โคมไฟสาธารณะ ดูด/ล้างท่อระบายน้ำ
หินคลุก/ซ่อมแซมผิวถนน/ดินลูกรัง ตัดหญ้า
ติดตั้งโคมไฟสาธารณะ ก่อสร้างถนน/ระบบระบายน้ำ
แจ้งเหตุเดือดร้อนรำคาญ ขอใช้บริการเก็บขยะมูลฝอย
ขอให้เก็บเศษหญ้า/เศษกิ่งไม้
บริการน้ำอุปโภค-บริโภค การปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่
ตัดกิ่งไม้ในที่สาธารณะ ล้างถนน/ล้างตลาด/สถานที่สาธารณะ
สูบน้ำ/ช่วยน้ำท่วม ตรวจสอบการบุกรุกที่สาธารณะ
ซ่อมแซมหอกระจายข่าว/เสียงตามสาย การสงเคราะห์ทั่วไป
ยื่นคำร้องเรียน/ร้องทุกข์เกี่ยวกับสินค้าและบริการ เรื่องอื่น ๆ (ระบุ)
ระบุเรื่อง : ....รางรินน้ำ ที่ติดกับตัวกำแพงบ้าน....
บริเวณสถานที่ : บ้านเลขที่6 หมู่ 14 (บ้านหนองเจริญ) ต.ชมพู อ.เมือง จ.ลำปาง 52000 (ผู้เสียหาย/ผู้ร้องเรียน) บ้านเลขที่ 19/1 หมู่ 14 (บ้านหนองเจริญ) ต.ชมพู อ.เมือง จ.ลำปาง 52000 (คู่กรณี)
รายละเอียดของเรื่อง : 28 กรกฎาคม 2559 เรียน นายกเทศมนตรีเทศบาลเมืองเขลางค์นคร จังหวัดลำปาง เรื่อง การขอแจ้งร้องทุกข์ เนื่องด้วย ข้าพเจ้า นางจันทร์แดง ศรีวิกูล บ้านเลขที่ 6 หมู่ 14 (หมู่บ้านหนองเจริญ) ต.ชมพู อ.เมือง จ.ลำปาง มีความเดือดร้อนต้องการร้องทุกข์ เนื่องจาก ผู้อาศัยข้างเคียง บ้านเลขที่ 19/1 หมู่ 14 (หมู่บ้านหนองเจริญ) ต.ชมพู อ.เมือง จ.ลำปาง ได้สร้างสิ่งปลูกสร้าง ติดตั้งรางรินน้ำ ชิดบนกำแพงรั้ว เป็นผลทำให้น้ำฝนที่เอ่อล้น และไหลเข้ามาในบริเวณบ้านของข้าพเจ้าจนทำให้เกิดความเสียหาย จึงขอให้ผู้รับผิดชอบของหน่วยงานเทศบาลเมืองเขลางค์นคร ช่วยพิจารณาทำการตรวจสอบ และดำเนินแก้ไขให้แก่ข้าพเจ้า จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบและพิจารณาดำเนินการต่อไป ขอแสดงความนับถือ นางจันทร์แดง ศรีวิกูล
 
  จึงเรียนมาเพื่อขอความอนุเคราะห์ดำเนินการตามคำร้องนี้ และขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี้
 
ลงชื่อ ...................................................ผู้รับคำร้อง
(....................................................)
ลงชื่อ .................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(........)