logo
แบบฟอร์มคำร้องทั่วไป
ศูนย์บริการประชาชน เทศบาลเมืองเขลางค์นคร
 
  เขียนที่ : 650ม.8ต.ปงแสนทอง อ.เมือง จ.ลำปาง
วันที่เขียน : 21 เม.ย. 2559
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์  
เรียน นายกเทศบาลเมืองเขลางค์นคร
    ด้วยข้าพเจ้า.......... อายุ........ปี อยู่บ้านเลขที่........ หมู่ที่........ชุมชน................................
ถนน................................ ตรอก/ซอย................................ ตำบล................................ อำเภอ................................ จังหวัด................................
หมายเลขโทรศัพท์................................ มีความประสงค์ให้ดำเนินการเรื่องต่อไปนี้
 
ซ่อมแซมบ่อพัก/ฝาท่อระบายน้ำชำรุด/สูญหาย ร้องเรียน/ตรวจสอบเกี่ยวกับอาคาร
ซ่อมแซมไฟฟ้า/โคมไฟสาธารณะ ดูด/ล้างท่อระบายน้ำ
หินคลุก/ซ่อมแซมผิวถนน/ดินลูกรัง ตัดหญ้า
ติดตั้งโคมไฟสาธารณะ ก่อสร้างถนน/ระบบระบายน้ำ
แจ้งเหตุเดือดร้อนรำคาญ ขอใช้บริการเก็บขยะมูลฝอย
ขอให้เก็บเศษหญ้า/เศษกิ่งไม้
บริการน้ำอุปโภค-บริโภค การปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่
ตัดกิ่งไม้ในที่สาธารณะ ล้างถนน/ล้างตลาด/สถานที่สาธารณะ
สูบน้ำ/ช่วยน้ำท่วม ตรวจสอบการบุกรุกที่สาธารณะ
ซ่อมแซมหอกระจายข่าว/เสียงตามสาย การสงเคราะห์ทั่วไป
ยื่นคำร้องเรียน/ร้องทุกข์เกี่ยวกับสินค้าและบริการ เรื่องอื่น ๆ (ระบุ)
ระบุเรื่อง : ..................................................
บริเวณสถานที่ : หน้าบ้าน หรือหน้าโกบอลเฮ้าส์ เป็นทุ่งหญ้ามีเจ้าของไม่มาดูแล
รายละเอียดของเรื่อง : ไฟไหม้ถึงต้นไม้หน้ารั้วคนข้างบ้านหากรถน้ำมาไม่ทันต้องไหม้บ้านคนข้างบ้านและจะต้องลามมาถึงบ้านดิฉันแล้วจะเยียวยากันอย่างไรให้คุ้มไม่มีใครต้องการค่าชดเชยแต่ต้องการรักษาทรัพย์สินของตนเองเท่านี้นไม่ต้องการให้มันเกิดขึ้นอีกซึ่งเคยเกิดขึ้นเมื่อ15ปีก่อนมา1ครั้งแล้ว จึงใคร่ขอฝ่ายเจ้าหน้าที่ตรวจสอบเจ้าของที่ให้ดูแลด้วย ส่วนกิ่งไม้หญ้าที่สาธารณะก็ขอช่วยดูแลให้ด้วยคะ ขอบพระคุณอย่างสูงคะ
 
  จึงเรียนมาเพื่อขอความอนุเคราะห์ดำเนินการตามคำร้องนี้ และขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี้
 
ลงชื่อ ...................................................ผู้รับคำร้อง
(....................................................)
ลงชื่อ .................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(........)