logo
แบบฟอร์มคำร้องทั่วไป
ศูนย์บริการประชาชน เทศบาลเมืองเขลางค์นคร
 
  เขียนที่ : ชุมชนกล้วยกลาง ม.5 ต.กล้วยแพะ อ.เมือง จ.ลำปาง
วันที่เขียน : 02 ก.ค. 2558
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์  
เรียน นายกเทศบาลเมืองเขลางค์นคร
    ด้วยข้าพเจ้า.......... อายุ........ปี อยู่บ้านเลขที่........ หมู่ที่........ชุมชน................................
ถนน................................ ตรอก/ซอย................................ ตำบล................................ อำเภอ................................ จังหวัด................................
หมายเลขโทรศัพท์................................ มีความประสงค์ให้ดำเนินการเรื่องต่อไปนี้
 
ซ่อมแซมบ่อพัก/ฝาท่อระบายน้ำชำรุด/สูญหาย ร้องเรียน/ตรวจสอบเกี่ยวกับอาคาร
ซ่อมแซมไฟฟ้า/โคมไฟสาธารณะ ดูด/ล้างท่อระบายน้ำ
หินคลุก/ซ่อมแซมผิวถนน/ดินลูกรัง ตัดหญ้า
ติดตั้งโคมไฟสาธารณะ ก่อสร้างถนน/ระบบระบายน้ำ
แจ้งเหตุเดือดร้อนรำคาญ ขอใช้บริการเก็บขยะมูลฝอย
ขอให้เก็บเศษหญ้า/เศษกิ่งไม้
บริการน้ำอุปโภค-บริโภค การปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่
ตัดกิ่งไม้ในที่สาธารณะ ล้างถนน/ล้างตลาด/สถานที่สาธารณะ
สูบน้ำ/ช่วยน้ำท่วม ตรวจสอบการบุกรุกที่สาธารณะ
ซ่อมแซมหอกระจายข่าว/เสียงตามสาย การสงเคราะห์ทั่วไป
ยื่นคำร้องเรียน/ร้องทุกข์เกี่ยวกับสินค้าและบริการ เรื่องอื่น ๆ (ระบุ)
ระบุเรื่อง : ....ซ่อมแซมถนน ด้วยแอสฟัสติกส์....
บริเวณสถานที่ : ชุมชนกล้วยกลาง ถนนสายหลัก ซอย 7- หัวสะพานบ้านกล้วยม่วง
รายละเอียดของเรื่อง : เนื่องจากทางชุมชนประสบปัญหา ถนนเป็นหลุมเป็นบ่อ จากการวางท่อระบาย เกิดการทรุดตัว ทำให้เป็นหลุ่มหลายจุด ทำให้เกิดอุบัติเหตุหลายครั้ง จึงขอความอนุเคราะห์ แอสฟัสติค 150 ถุง และรถบดอัด พร้อมเจ้าหน้าที่ช่วยซ่อมแซมถนน ความยาว 100 เมตร ที่เป็นหลุ่มเป็นบ่อทรุดตัว หวังว่าจะได้รับความอนุเคราะห์จากทางเทศบาลเมืองเขลางค์นคร จึงขอบพระคุณอย่างสูงล่วงหน้า
 
  จึงเรียนมาเพื่อขอความอนุเคราะห์ดำเนินการตามคำร้องนี้ และขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี้
 
ลงชื่อ ...................................................ผู้รับคำร้อง
(....................................................)
ลงชื่อ .................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(........)