logo
แบบฟอร์มคำร้องทั่วไป
ศูนย์บริการประชาชน เทศบาลเมืองเขลางค์นคร
 
  เขียนที่ : 35/1 หมู่ 11 ต.ชมพู อ.เมือง จ.ลำปาง
วันที่เขียน : 20 ก.พ. 2558
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์  
เรียน นายกเทศบาลเมืองเขลางค์นคร
    ด้วยข้าพเจ้า.......... อายุ........ปี อยู่บ้านเลขที่........ หมู่ที่........ชุมชน................................
ถนน................................ ตรอก/ซอย................................ ตำบล................................ อำเภอ................................ จังหวัด................................
หมายเลขโทรศัพท์................................ มีความประสงค์ให้ดำเนินการเรื่องต่อไปนี้
 
ซ่อมแซมบ่อพัก/ฝาท่อระบายน้ำชำรุด/สูญหาย ร้องเรียน/ตรวจสอบเกี่ยวกับอาคาร
ซ่อมแซมไฟฟ้า/โคมไฟสาธารณะ ดูด/ล้างท่อระบายน้ำ
หินคลุก/ซ่อมแซมผิวถนน/ดินลูกรัง ตัดหญ้า
ติดตั้งโคมไฟสาธารณะ ก่อสร้างถนน/ระบบระบายน้ำ
แจ้งเหตุเดือดร้อนรำคาญ ขอใช้บริการเก็บขยะมูลฝอย
ขอให้เก็บเศษหญ้า/เศษกิ่งไม้
บริการน้ำอุปโภค-บริโภค การปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่
ตัดกิ่งไม้ในที่สาธารณะ ล้างถนน/ล้างตลาด/สถานที่สาธารณะ
สูบน้ำ/ช่วยน้ำท่วม ตรวจสอบการบุกรุกที่สาธารณะ
ซ่อมแซมหอกระจายข่าว/เสียงตามสาย การสงเคราะห์ทั่วไป
ยื่นคำร้องเรียน/ร้องทุกข์เกี่ยวกับสินค้าและบริการ เรื่องอื่น ๆ (ระบุ)
ระบุเรื่อง : ....การควบคุมดูแลสัตว์เลี้ยงโดยเจ้าของในยามค่ำคืน....
บริเวณสถานที่ : ในบ้านเลขที่35/1
รายละเอียดของเรื่อง : บ้านของดิฉันได้เลี้ยงไก่ไว้ แต่เมื่อคืนมีสุนัข 2 ตัวในหมู่บ้านเข้ามากัดไก่ของดิฉันตาย เป็นจำนวน 4 ตัว ก่อนหน้านี้อีก 3 ตัว รวมของเพื่อนบ้านที่โดนสุนัขคู่นี้กัดตายอีกเป็นสิบ ซึ่งเจ้าของไก่ได้แจ้งไปทางเจ้าของสุนัข แต่ทางเจ้าของสุนัขได้ปฎิเสธความรับผิดชอบ และยังปล่อยสุนัข 2 ตัวนี้ตลอดในตอนกลางคืน ซึ่งสุนัข 2 ตัวนี้เป็นพันธ์ที่ดุ ชอบกัดคน สัตว์ และสิ่งของ ดิฉันอยากให้ทางเจ้าของรับผิดชอบกับการกระทำของสุนัขที่ทำให้เกิดความเสียหายกับผู้อื่น และกักขังสุนัขทั้ง2 ตัว ไว้ตลอดเวลา เพื่อจะได้ไม่สร้างความเดือดร้แนแำผู้อื่นในระแวงนั้น
 
  จึงเรียนมาเพื่อขอความอนุเคราะห์ดำเนินการตามคำร้องนี้ และขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี้
 
ลงชื่อ ...................................................ผู้รับคำร้อง
(....................................................)
ลงชื่อ .................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(........)