logo
แบบฟอร์มคำร้องทั่วไป
ศูนย์บริการประชาชน เทศบาลเมืองเขลางค์นคร
 
  เขียนที่ : บ้าน
วันที่เขียน : 27 ต.ค. 2557
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์  
เรียน นายกเทศบาลเมืองเขลางค์นคร
    ด้วยข้าพเจ้า.......... อายุ........ปี อยู่บ้านเลขที่........ หมู่ที่........ชุมชน................................
ถนน................................ ตรอก/ซอย................................ ตำบล................................ อำเภอ................................ จังหวัด................................
หมายเลขโทรศัพท์................................ มีความประสงค์ให้ดำเนินการเรื่องต่อไปนี้
 
ซ่อมแซมบ่อพัก/ฝาท่อระบายน้ำชำรุด/สูญหาย ร้องเรียน/ตรวจสอบเกี่ยวกับอาคาร
ซ่อมแซมไฟฟ้า/โคมไฟสาธารณะ ดูด/ล้างท่อระบายน้ำ
หินคลุก/ซ่อมแซมผิวถนน/ดินลูกรัง ตัดหญ้า
ติดตั้งโคมไฟสาธารณะ ก่อสร้างถนน/ระบบระบายน้ำ
แจ้งเหตุเดือดร้อนรำคาญ ขอใช้บริการเก็บขยะมูลฝอย
ขอให้เก็บเศษหญ้า/เศษกิ่งไม้
บริการน้ำอุปโภค-บริโภค การปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่
ตัดกิ่งไม้ในที่สาธารณะ ล้างถนน/ล้างตลาด/สถานที่สาธารณะ
สูบน้ำ/ช่วยน้ำท่วม ตรวจสอบการบุกรุกที่สาธารณะ
ซ่อมแซมหอกระจายข่าว/เสียงตามสาย การสงเคราะห์ทั่วไป
ยื่นคำร้องเรียน/ร้องทุกข์เกี่ยวกับสินค้าและบริการ เรื่องอื่น ๆ (ระบุ)
ระบุเรื่อง : ..................................................
บริเวณสถานที่ : ซอย5บ่อตกปลาครูอี้ดตรงเข้าซอยมาเจอสี่แยกเล็กเลี้ยวขวาสิ้นสุดทางลาดยางเลี้ยวขวามือเป็นทางลูกรังประมาณ300-500เมตรจะมีบ้านผู้คนอาศัยอยู่เว้นระยะห่างบ้าน3หลังด้านซ้ายจะเป็นฟรา์มไก่และหมู
รายละเอียดของเรื่อง : ดิฉันอยู่ที่นี้กับสามีและลูกๆๆสาว3คนกำลังเล็กๆๆ 2ขวบ8 ขวบ 10ขวบประมาณ2ปีและชาวบ้านระแวกนี้ไม่มีไฟฟ้าตามถนนทางเดินกลางคืนมืดมากๆๆค่ะประกอบกับมีเหตุเกิดขึ้นเมื่อวันศุกร์ที่24/10/57ที่ผ่านมาเกิดอุบัติเหตุฝนตกปรอยๆมีคุณลุงขับจักรยายยนต์พ่วงข้างแฉลบข้างทางเข้าบ้าน สามีขับรถจักรยายนต์กลับบ้านมาก่อนถึงบ้านแล้วมองไม่เห็นคุณลุงสลบอยู่ข้างทางมุมโคงพอดี ดิฉันกับลูกไปบ้านแม่มากลับมาทีหลังขับรถยนต์เก๋งกลับเวลา23.30น.ดึกมากแล้วก็ค่อยๆๆขับเพราะฝนตกพอมาถึงทางเข้าบ้านเห็นรถจักยานยนต์จดขวางทางก็กดแตรหลายครั้งก็ไม่มีเจ้าของออกมาย้ายรถให้จะลงจากรถก็กลัวว่ามีใครมาซุ้มเพราะข้างทางมีโพรงหญ้าสูงก็ได้โทรเลือกสามีให้มาย้ายรถพ่วงให้หน่อย พอขับไปครึ่งทางได้เปิดไฟรถสูงให้สามีจะได้มองเห็นทางปรากฏว่าส่องไฟเห็นหัวคุณอยู่ที่ไหล่ทางเลยบอกให้สามีร้องเรียกดูอาการไม่มีแผลไม่บาลเจ็บเลยนำตัวส่งที่บ้านโร่งใจมากๆๆว่าเราไม่ขับรถไปเหยียบหัวคุณเข้าไม่อย่างนั้นเรื่องใหญ่แน่ๆๆค่ะ จึงขอความอนุเคาระห์จากเทศบาลเมืองเขลางค์ช่วยดำเนินการติดโคมไฟสาธารณะประมณ4-5โคมค่ะให้กับชาวบ้านระแวกนี้และขอหินคลุกดิลูกรังอีกนิดหน่อยค่ะเพราะทางเดินเป็นหลุมเป็นบ่อด่วนมากๆๆ ขอขอบพระคุณมานะโอกาสนี้ด้วย
 
  จึงเรียนมาเพื่อขอความอนุเคราะห์ดำเนินการตามคำร้องนี้ และขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี้
 
ลงชื่อ ...................................................ผู้รับคำร้อง
(....................................................)
ลงชื่อ .................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(........)