logo
แบบฟอร์มคำร้องทั่วไป
ศูนย์บริการประชาชน เทศบาลเมืองเขลางค์นคร
 
  เขียนที่ :
วันที่เขียน : 03 ต.ค. 2556
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์   ( ไฟล์ประกอบ : ./uploads/1387980908.jpg )
เรียน นายกเทศบาลเมืองเขลางค์นคร
    ด้วยข้าพเจ้า.......... อายุ........ปี อยู่บ้านเลขที่........ หมู่ที่........ชุมชน................................
ถนน................................ ตรอก/ซอย................................ ตำบล................................ อำเภอ................................ จังหวัด................................
หมายเลขโทรศัพท์................................ มีความประสงค์ให้ดำเนินการเรื่องต่อไปนี้
 
ซ่อมแซมบ่อพัก/ฝาท่อระบายน้ำชำรุด/สูญหาย ร้องเรียน/ตรวจสอบเกี่ยวกับอาคาร
ซ่อมแซมไฟฟ้า/โคมไฟสาธารณะ ดูด/ล้างท่อระบายน้ำ
หินคลุก/ซ่อมแซมผิวถนน/ดินลูกรัง ตัดหญ้า
ติดตั้งโคมไฟสาธารณะ ก่อสร้างถนน/ระบบระบายน้ำ
แจ้งเหตุเดือดร้อนรำคาญ ขอใช้บริการเก็บขยะมูลฝอย
ขอให้เก็บเศษหญ้า/เศษกิ่งไม้
บริการน้ำอุปโภค-บริโภค การปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่
ตัดกิ่งไม้ในที่สาธารณะ ล้างถนน/ล้างตลาด/สถานที่สาธารณะ
สูบน้ำ/ช่วยน้ำท่วม ตรวจสอบการบุกรุกที่สาธารณะ
ซ่อมแซมหอกระจายข่าว/เสียงตามสาย การสงเคราะห์ทั่วไป
ยื่นคำร้องเรียน/ร้องทุกข์เกี่ยวกับสินค้าและบริการ เรื่องอื่น ๆ (ระบุ)
ระบุเรื่อง : ..................................................
บริเวณสถานที่ : บ้านเลขที่ 113 หมู่ 8 และบ้านเลขที่ 172 หมู่ 8 ต.พระบาท อ.เมือง จ.ลำปาง
รายละเอียดของเรื่อง : ในช่วงเวลา 16.00 น. ของวันที่ 2 ต.ค. 56 จนถึงวันที 3 ต.ค. 56 มีฝนตกหนัก ทำให้เกิดน้ำหลากบริเวณหมู่บ้านสันป่าตึง และบ้านหลังดังกล่าวของข้าพเจ้าจะมีน้ำท่วมจากเหตุน้ำหลากมาทุกปี ข้าพเจ้าจึงอนุเคราะห์กระสอบบรรจุทราย เพื่อใช้กั้นขวางป้องกันน้ำทะลักท่วมเข้าบ้านจำนวนประมาณ หลังละ 30 กระสอบ รวม 60 กระสอบ (ภาพที่แนบเป็นภาพจากน้ำท่วมจากเหตุน้ำหลากเมื่อปี 2555)
 
  จึงเรียนมาเพื่อขอความอนุเคราะห์ดำเนินการตามคำร้องนี้ และขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี้
 
ลงชื่อ ...................................................ผู้รับคำร้อง
(....................................................)
ลงชื่อ .................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(........)