logo
แบบฟอร์มคำร้องทั่วไป
ศูนย์บริการประชาชน เทศบาลเมืองเขลางค์นคร
 
  เขียนที่ :
วันที่เขียน : 03 มิ.ย. 2556
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์  
เรียน นายกเทศบาลเมืองเขลางค์นคร
    ด้วยข้าพเจ้า.......... อายุ........ปี อยู่บ้านเลขที่........ หมู่ที่........ชุมชน................................
ถนน................................ ตรอก/ซอย................................ ตำบล................................ อำเภอ................................ จังหวัด................................
หมายเลขโทรศัพท์................................ มีความประสงค์ให้ดำเนินการเรื่องต่อไปนี้
 
ซ่อมแซมบ่อพัก/ฝาท่อระบายน้ำชำรุด/สูญหาย ร้องเรียน/ตรวจสอบเกี่ยวกับอาคาร
ซ่อมแซมไฟฟ้า/โคมไฟสาธารณะ ดูด/ล้างท่อระบายน้ำ
หินคลุก/ซ่อมแซมผิวถนน/ดินลูกรัง ตัดหญ้า
ติดตั้งโคมไฟสาธารณะ ก่อสร้างถนน/ระบบระบายน้ำ
แจ้งเหตุเดือดร้อนรำคาญ ขอใช้บริการเก็บขยะมูลฝอย
ขอให้เก็บเศษหญ้า/เศษกิ่งไม้
บริการน้ำอุปโภค-บริโภค การปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่
ตัดกิ่งไม้ในที่สาธารณะ ล้างถนน/ล้างตลาด/สถานที่สาธารณะ
สูบน้ำ/ช่วยน้ำท่วม ตรวจสอบการบุกรุกที่สาธารณะ
ซ่อมแซมหอกระจายข่าว/เสียงตามสาย การสงเคราะห์ทั่วไป
ยื่นคำร้องเรียน/ร้องทุกข์เกี่ยวกับสินค้าและบริการ เรื่องอื่น ๆ (ระบุ)
ระบุเรื่อง : ..................................................
บริเวณสถานที่ : หมู่บ้านลำปางคูน ซอย 1 ต.พระบาท อ.เมือง จ.ลำปาง
รายละเอียดของเรื่อง : เนื่องจากข้างบ้านของข้าพเจ้าปลูกต้นสักไว้ภายในบ้าน ติดรั้วบ้านของข้าพเจ้า กิ่งก้านของต้นสักซึ่งเป็นต้นใหญ่ได้ยื่นเลยมาในบ้านข้าพเจ้า รวมทั้งใบสักและดอกสัก ก็ร่วงเป็นจำนวนมาก ข้าพเจ้าเคยบอกให้เขาแก้ไขแล้วแต่เขาก็ไม่ยอมทำอะไร ข้าพเจ้าเกรงว่าหากกิ่งหักจะต้องตกมาหลังคาบ้านข้าพเจ้า ทำให้เกิดความเสียหายต่อหลังคาบ้านข้าพเจ้า หรือหากรากของต้นสักซึ่งเป็นต้นไม้ใหญ่ชอนไชมาใต้พื้นดินบริเวณพื้นบ้านข้าพเจ้าอาจทำให้เกิดความเสียหายต่อตัวบ้านได้ ดังนั้นข้าพเจ้าจึงขอความอนุเคราะห์จากท่านช่วยดำเนินการแก้ปัญหาให้ข้าพเจ้าด้วย ขอขอบพระคุณอย่างสูง
 
  จึงเรียนมาเพื่อขอความอนุเคราะห์ดำเนินการตามคำร้องนี้ และขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี้
 
ลงชื่อ ...................................................ผู้รับคำร้อง
(....................................................)
ลงชื่อ .................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(........)