logo
แบบฟอร์มคำร้องทั่วไป
ศูนย์บริการประชาชน เทศบาลเมืองเขลางค์นคร
 
  เขียนที่ :
วันที่เขียน : 14 ต.ค. 2555
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์  
เรียน นายกเทศบาลเมืองเขลางค์นคร
    ด้วยข้าพเจ้า.......... อายุ........ปี อยู่บ้านเลขที่........ หมู่ที่........ชุมชน................................
ถนน................................ ตรอก/ซอย................................ ตำบล................................ อำเภอ................................ จังหวัด................................
หมายเลขโทรศัพท์................................ มีความประสงค์ให้ดำเนินการเรื่องต่อไปนี้
 
ซ่อมแซมบ่อพัก/ฝาท่อระบายน้ำชำรุด/สูญหาย ร้องเรียน/ตรวจสอบเกี่ยวกับอาคาร
ซ่อมแซมไฟฟ้า/โคมไฟสาธารณะ ดูด/ล้างท่อระบายน้ำ
หินคลุก/ซ่อมแซมผิวถนน/ดินลูกรัง ตัดหญ้า
ติดตั้งโคมไฟสาธารณะ ก่อสร้างถนน/ระบบระบายน้ำ
แจ้งเหตุเดือดร้อนรำคาญ ขอใช้บริการเก็บขยะมูลฝอย
ขอให้เก็บเศษหญ้า/เศษกิ่งไม้
บริการน้ำอุปโภค-บริโภค การปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่
ตัดกิ่งไม้ในที่สาธารณะ ล้างถนน/ล้างตลาด/สถานที่สาธารณะ
สูบน้ำ/ช่วยน้ำท่วม ตรวจสอบการบุกรุกที่สาธารณะ
ซ่อมแซมหอกระจายข่าว/เสียงตามสาย การสงเคราะห์ทั่วไป
ยื่นคำร้องเรียน/ร้องทุกข์เกี่ยวกับสินค้าและบริการ เรื่องอื่น ๆ (ระบุ)
ระบุเรื่อง : ..................................................
บริเวณสถานที่ : บ้านกล้วยแพะ หมู่ 2 ต.กล้วยแพะ อ.เมือง จ.ลำปาง
รายละเอียดของเรื่อง : ข้าพเจ้านางจันทา กองประถม อายุ 42 ปี อยู่บ้านเลขที่ 162 หมู่ 2 ต.กล้วยแพะ อ.เมือง จ.ลำปาง เป็นมารดาของนายนพพร กองประถม อายุ 17 ปี บุตรชายของข้าพเจ้าซึ่งได้รับอุบัติเหตุถูกรถเก๋งชนในปี พ.ศ. 2553 สมองได้รับความกระทบกระเทือน ทำให้ป่วยเรื้อรังเป็นอัมพาตร่างกายเคลื่อนไหวไม่ได้ เป็นเวลามาเกือบ 2 ปี ปัจจุบันเป็นคนไข้ของโรงพยาบาลลำปาง แต่แพทย์ให้ออกไปนอนพักฟื้นอยู่ที่บ้านเป็นเวลามาเกือบ 1 ปี ภายในหนึ่งอาทิตย์ แพทย์เจ้าของไข้จะให้ไปรับการตรวจที่โรงพยาบาลประมาณ 2-3 ครั้งแต่ละครั้งที่ไปข้าพเจ้าต้องเหมารถรับจ้างไปเที่ยวละ 160 บาท ( ทั้งไปและกลับ)คนไข้ต้องกินอาหารสำเร็จรูป ในรูปของเครื่องดื่ม ที่แพทย์สั่งเท่านั้นซึ่งมีราคาแพงมาก ( ชื่อเบลนเดอร่า ราคา ถุงละ 720 บาท ) ใช้อาทิตย์ละ 1 ถุง คนไข้ต้องใส่แพมเพิส ตลอดเวลา ในหนึ่งวันต้องใช้ประมาณ 5 ชิ้น ข้าพเจ้าต้องใช้เงินดูแลรักษาบุตรชายประมาณเดือนละ 6,000 กว่า บาท ครอบครัวของข้าพเจ้ามีฐานะยากจนอยู่แล้ว สามีและข้าพเจ้ามีอาชีพรับจ้างทั่วไปมีรายได้ต่อเดือนประมาณ 3000-4000 บาท เท่านั้น เนื่องจากข้าพเจ้าต้องเฝ้าดูแลบุตรชายของข้าพเจ้าซึ่งป่วยอยู่จึงทำให้ข้าพเจ้าออกไปทำงานไม่ได้ทำให้รายได้ไม่เพียงพอต่อการใช้จ่าย ภายในครอบครัว นอกจากนั้นข้าพเจ้ายังมีบุตรสาวอีก 1 คนที่ต้องเลี้ยงดู บุตรชายของข้าพเจ้าได้ขึ้นทะเบียนเป็นคนพิการแต่ยังไม่เคยได้รับเงินเบี้ยคนพิการเลยตั้งแต่ขึ้นทะเบียนมาและไม่เคยได้รับเงินสนับสนุนจากหน่วยงานใดๆเลย ดังนั้นข้าพเจ้าจึงใคร่ขอความอนุเคราะห์ท่านได้ช่วยสงเคราะห์บุตรชายของข้าพเจ้า ให้มีชีวิตอยู่รอดข้าพเจ้าหวังเป็นอย่างยิ่งว่าคงจะได้รับความอนุเคราะห์จากท่านด้วยดี และขอขอบพระคุณท่านเป็นอย่างสูง มา ณ โอกาสนี้ จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุเคราะห์ ขอแสดงความนับถือ จันทา กองประถม (นางจันทา กองประถม)
 
  จึงเรียนมาเพื่อขอความอนุเคราะห์ดำเนินการตามคำร้องนี้ และขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี้
 
ลงชื่อ ...................................................ผู้รับคำร้อง
(....................................................)
ลงชื่อ .................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(........)