logo
แบบฟอร์มคำร้องทั่วไป
ศูนย์บริการประชาชน เทศบาลเมืองเขลางค์นคร
 
  เขียนที่ : ชุมชนกล้วยกลาง
วันที่เขียน : 19 เม.ย. 2555
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์  
เรียน นายกเทศบาลเมืองเขลางค์นคร
    ด้วยข้าพเจ้า.......... อายุ........ปี อยู่บ้านเลขที่........ หมู่ที่........ชุมชน................................
ถนน................................ ตรอก/ซอย................................ ตำบล................................ อำเภอ................................ จังหวัด................................
หมายเลขโทรศัพท์................................ มีความประสงค์ให้ดำเนินการเรื่องต่อไปนี้
 
ซ่อมแซมบ่อพัก/ฝาท่อระบายน้ำชำรุด/สูญหาย ร้องเรียน/ตรวจสอบเกี่ยวกับอาคาร
ซ่อมแซมไฟฟ้า/โคมไฟสาธารณะ ดูด/ล้างท่อระบายน้ำ
หินคลุก/ซ่อมแซมผิวถนน/ดินลูกรัง ตัดหญ้า
ติดตั้งโคมไฟสาธารณะ ก่อสร้างถนน/ระบบระบายน้ำ
แจ้งเหตุเดือดร้อนรำคาญ ขอใช้บริการเก็บขยะมูลฝอย
ขอให้เก็บเศษหญ้า/เศษกิ่งไม้
บริการน้ำอุปโภค-บริโภค การปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่
ตัดกิ่งไม้ในที่สาธารณะ ล้างถนน/ล้างตลาด/สถานที่สาธารณะ
สูบน้ำ/ช่วยน้ำท่วม ตรวจสอบการบุกรุกที่สาธารณะ
ซ่อมแซมหอกระจายข่าว/เสียงตามสาย การสงเคราะห์ทั่วไป
ยื่นคำร้องเรียน/ร้องทุกข์เกี่ยวกับสินค้าและบริการ เรื่องอื่น ๆ (ระบุ)
ระบุเรื่อง : ..................................................
บริเวณสถานที่ : ชุมชนกล้วยกลาง
รายละเอียดของเรื่อง : เนื่องจาก ในวันที่ 14 เมษายน 2555 เวลา 18.30 น. ได้เกิดพายุ พัดอย่างแรงทำให้บ้านเรือนเสียหาย จำนวน 3 ราย คือ 1. บ้านนายเสงี่ยม ต๊ะตุ้ย บ้านเลขที่ 227 หมู่ 5 ความเสียหาย กระเบื้องลอนคู่ 1.2 ม. จำนวน 5 แผ่น กระเบื้องลอนคู่ 1.5 ม จำนวน 2 แผ่น ตัวคลอบ 15 องศา จำนวน 3 ตัว 2. บ้าน นางศรีออน เขื่อนแก้ว บ้านเลขที่ 18 หมู่ 5 เสียหาย ตัวคลอบ 15 องศา จำนวน 2 ตัว 3. ศาลาวัดพระแท่น เสียหาย กระเบื้อง ลอนคู่ 1.5 ม. จำนวน 5 แผ่น และ ตัวคลอบ 15 องศา จำนวน 4 ตัว ขอความอนุเคราะห์ ทางเทศบาลช่วยอนุเคราะห์ความช่วยเหลือด้วย
 
  จึงเรียนมาเพื่อขอความอนุเคราะห์ดำเนินการตามคำร้องนี้ และขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี้
 
ลงชื่อ ...................................................ผู้รับคำร้อง
(....................................................)
ลงชื่อ .................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(........)